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男子患癌因医保卡被拒赔

2020-12-25 分享到:

  北京的李某在前些年购买了一份保额100万的终身重大疾病保险,但其等待期后查出了身患胆囊癌。由于化疗和手术都需要大量的费用,李某随即想起自己购买的重疾险,并向保险公司提出了理赔!但最终结果却出人意料,保险公司给出了拒赔的决定。

男子患癌因医保卡被拒赔

  按照保险公司的说法,之所以会拒赔,是因为其在查证后发现,李某的医疗记录显示,其在投保前曾因“高血压、糖尿病住院”,但在投保时没有告知保险公司,属于未如实告知的情况。

  对此,李某则解释称,上述医疗记录并不是自己的,只是投保前曾将医保卡借给外人或亲人使用了!但是李某没有办法证明医疗记录是自己的,只能接受保险公司的拒赔。

  保险公司为什么会调查医保卡?

  保险理赔一般情况下包括接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档等七个环节。

  而所谓调查便是保险理赔调查,是指案件处理人员结合保险条款及事故发生经过,在案件处理过程中,为进一步理清事实、确定保险责任,而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。广义的理赔调查也包括医疗跟踪。

  案件处理人员对于需要进行保险理赔调查的案件,应根据案情经过,在明确调查对象、调查重点及调查方式后,提交开展调查工作。

  主要是为了大量收集第一手理赔资料,并结合案件情况,不断调整调查计划,跟进案件进程,核实相关资料证明是否符合事实经过,以帮助作出准确理赔决定。

  而调查的内容除了查看医院就诊记录和同行业理赔记录外,最重要的内容就是查询社保/新农合医疗就诊记录,保险公司主要是通过调查社保卡/新农合医疗来获取被保险人的就医记录。

  从社保报销情况获取线索后,保险公司调查人员会了解医院及门诊就诊记录。保险公司调查人员会根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况来综合分析判断客户投保前是否健康。一般医院都是按照国家卫计委的要求统一书写规范,除了有用户基本信息、病程记录,还有护理记录、医嘱记录等来作为对病人病情的客观反映,这些记录相互印证、相互制约,改一处记录,往往也得相应地改其他记录,因此要想改得天衣无缝,难度往往很大,因此,社保和新农合的医疗记录是调查的重中之重。

  另外,投保人在投保时或申请理赔时详细列明了保险公司有权通过本人身份证复印件或子女出生证明向任何医生、医院、诊所、保险公司、体检机构、社保中心等了解、调阅、摘抄、复印医疗病历和记录。

  也就是说,如果给家人购买过药物或外借过社保卡给他们,最好在投保前如实告知,以免遇到李某这样的尴尬情况!当然,如实告知后能不能核保通过,就看保险公司方面是否愿意承保了。

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宋明冲 2020-12-29

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